Hallituksen vastaus välikysymykseen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksesta

Sosiaali- ja terveysministeriö
1.6.2021 17.07
Välikysymysvastaus

Perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru vastasi välikysymykseen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksesta 1. kesäkuuta.

(Muutosvarauksin)

Arvoisa puhemies,

Sote-uudistusta on yritetty tehdä Suomessa Paras-uudistuksesta alkaen eli jo vuodesta 2007. Paras-lain oli tarkoitus olla väliaikainen laki, mutta lain velvoitteita on jatkuvasti jatkettu, sekä pysytetty yksittäisten kuntien yhteistoimintajärjestelyjä valtioneuvoston päätöksillä. Toisin sanoen, sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmämme on ollut väliaikaisten rakenteiden varassa vuodesta 2007. Koska sote-uudistusta on tehty Suomessa pitkään ja hartaasti, halusimme varmistaa, että aikaisempien kausien sote-valmistelu otetaan huomioon ja paneudutaan edellisen kauden perustuslakivaliokunnan kannanottoihin. Koronakriisin keskellä on pystytty valmistelemaan ensimmäistä kertaa sellainen esitys sote-uudistukseksi, jonka perusratkaisut eivät ole ongelmallisia perustuslain kannalta. 

Yhteinen näkemys sote-uudistuksen tarpeesta ja nykyisen järjestelmän heikkouksista on varsin laa-ja. Yhä useammat kunnat ovat asukasluvultaan liian pieniä ja kantokyvyltään liian heikkoja huolehtimaan yksinään sosiaali- ja terveyspalveluista tilanteessa, jossa väestö vanhenee ja palvelujen tarve kasvaa. Perustusvaliokunta on vuodesta 2014 lukien todennut, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle on olemassa perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita, jotka puoltavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisvastuun siirtämistä yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden hoidettavaksi. Perustuslakivaliokunta on myös painottanut, että uudistukselle on akuutti tarve. 

Arvoisa puhemies!

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksen tavoitteina on kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut kaikille suomalaisille, parantaa palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta ja hallita kustannusten kasvua. 

Uudistuksen tavoitteena on myös turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata yhteiskunnallisten muutosten mukanaan tuomiin haasteisiin, kuten väestön ikääntymiseen ja huoltosuhteen heikkenemiseen. Aikaisemmasta valmistelusta viisastuneina emme esitä rahoituksen tason tarkistamiseen mekaanista rajoitusta tai leikkausta, jotta riittävät palvelut voidaan turvata. Tarkoituksena on varmistaa hoitoon pääsy ja samalla hallita julkisen talouden kustannusten kasvua etenkin pitkällä aikavälillä.

Keskeisinä keinoina uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi on sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja erikoistason järjestämisvastuun integroiminen yhden järjestäjän, yhden johdon ja yhden rahoituksen alaiseksi. Näin järjestäjä voisi suunnata voimavaroja väestön tarpeiden mukaisesti ja vahvistaa erityisesti perustason palveluita, tarjota nykyaikaisia digitaalisia palveluita ja täten parantaa saatavuutta sekä vähentää eriarvoisuutta. 

Sote-uudistuksen tavoitteisiin vastataan niin järjestämisrakenteiden kuin palveluiden sisällön uudistuksella. Myös sisältöuudistus on hyvässä vauhdissa. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskusohjelmassa on vuonna 2020 myönnetty yhteensä 70 miljoonaa euroa valtionavustuksina tulevien hyvinvointialueiden mukaisten alueiden hankkeille, joissa parannetaan hoitoon pääsyä ja perustason palveluita, kuten lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden saatavuutta. Ohjelman täydennyshaku (95 miljoonaa euroa) on tarkoitus avata lähiaikoina. Tulevaisuuden sote-keskus –ohjelmassa toteutuva kehittämistyö laajenee ja jatkuu vuoden 2023 loppuun. 

Sosiaali- ja terveysministeriössä valmistellaan parhaillaan hallitusohjelman mukaista perusterveydenhuollon hoitotakuun tiukentamista koskevaa hallituksen esitystä. Hoitotakuu koskee hoitoon pääsyä sekä fyysisten että psyykkisten vaivojen vuoksi. Lisäksi on linjattu, että myös suun terveydenhuollossa tiukennetaan hoitoon pääsyn määräaikaa nykyisestä.

EU-rahoitteisella Suomen kestävän kasvun ohjelmalla (Pilari 4) on tarkoitus rahoittaa vuosina 2021–2023 sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuuden vahvistamista ja hoitoon pääsyä yhteensä 400 milj. eurolla, josta 100 milj. euroa kohdennetaan uusiin digitaalisiin palveluihin. 

Sote-uudistuksella edistetään osaavan henkilöstön saatavuutta. Hyvinvointialue on suurempana järjestäjänä myös houkuttelevampi työnantaja. Se pystyy tarjoamaan pientä järjestäjää paremmin esimerkiksi koulutus- ja tutkimus- ja erikoistumismahdollisuuksia sekä vaihtelevia työtehtäviä. Suurempi järjestäjä pystyy pientä paremmin panostamaan rekrytointien kehittämiseen ja sijaisjärjestelyihin, mikä vähentää henkilöstövajetta ja sitä kautta keventää työn kuormittavuutta. Tulevaa henkilöstön saantia edistää myös opetus- ja kulttuuriministeriön päätökset sote-alan koulutusmäärien merkittävästä kasvattamisesta.

Arvoisa puhemies!

Toisin kuin välikysymyksessä väitetään, yksityisesti tuotetut palvelut olisivat edelleen merkittävässä roolissa sote-palveluiden kokonaisuudessa. Monituottajamalli jatkuu ja ostopalvelut sekä palvelu-setelit ovat jatkossakin osa palvelujärjestelmää. Perusoikeuksien turvaaminen ei voi kuitenkaan jäädä vain sopimusten varaan, vaan ne on turvattava lailla. 

Hyvinvointialueen riittävällä omalla palvelutuotannolla varmistettaisiin julkiselle järjestäjälle kyky vastata sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuseen liittyvistä tehtävistä sekä palvelujen turvaaminen kaikissa tilanteissa mukaan lukien poikkeukselliset tilanteet. Riittäväksi varautumiseksi ei voida katsoa sitä, että hyvinvointialue varautuisi poikkeusoloihin ja häiriötilanteisiin pelkästään yksityisen palveluntuottajan kanssa tehtävin sopimuksin. 

Hyvinvointialue määrittelee itse paikallisten olosuhteidensa mukaisen riittävän oman palvelutuotannon rakenteen ja tason ottaen huomioon laissa säädetyt reunaehdot. Riittävän oman palvelutuotannon vaatimus ei edellyttäisi ylikapasiteetin ylläpitoa.

Sote-palveluiden tuottaminen yhtiömuodossa ja palveluiden yhtiöittäminen olisi edelleen mahdollista, mutta hyvinvointialueen riittäväksi omaksi tuotannoksi ei luettaisi hyvinvointialueen omistaman yhtiön toimintaa. Hallituksen esityksen valmisteluun ovat tältä osin vaikuttaneet perustuslakivaliokunnan viime hallituskauden kannanotot. Hallituksen esityksen mukaan yhtiöissä voidaan kuitenkin tuottaa lääketieteellisiä tukipalveluita. Sote-järjestämislakia olemme ehdottaneet vielä tarkennettavaksi siten, että hyvinvointialueiden olisi mahdollista hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta, myös hyvinvointialueen yhtiöltä, kokonaisuudessaan lääketieteelliset ja hammaslääketieteelliset tukipalvelut, kuten laboratorio- ja kuvantamispalvelut. Toisin kuin kysymyksessä väitetään, niitä voitaisiin jatkossakin tuottaa muun muassa Fimlabissa. Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan todennut julkisomisteisiin yhtiöihin liittyvän ehdotetun sääntelyratkaisun perustuslain mukaiseksi. Perustuslakivaliokunta otti kantaa myös julkisomisteisten yhteisöjen mahdolliseen erilaiseen asemaan. Valiokunnan kannan pohjalta hallitus on jo päättänyt aloittaa lainsäädännön selvitystyön, jossa arvioitaisiin mahdollisten säännösmuutosten reunaehdot ja sääntelyvaihtoehdot.  

Toisin kuin on väitetty, ostopalvelujen hankkiminen yksityisiltä, mukaan lukien järjestöiltä, olisi edelleenkin laajasti mahdollista. Lisäksi hyvinvointialueiden palveluissa voidaan jatkossakin käyttää laajasti työvoimaksi hankittua/vuokrattua henkilöstöä. Palvelujen ja työvoiman hankkimista rajattaisiin ennen kaikkea niissä palveluissa, jotka sisältävät julkisen vallan käyttöä tai jotka liittyvät olennaisesti hyvinvointialueen järjestämistehtävään. Ostopalvelujen ulkopuolelle rajattaisiin terveydenhuollon ympärivuorokautinen päivystys, joka on kriittisenä ja elintärkeänä toimintona vahvasti sidoksissa myös hyvinvointialueen valmiuteen ja varautumiseen liittyviin tehtäviin. Ympärivuorokautiseen päivystykseen olisi kuitenkin edelleenkin mahdollista hankkia tai vuokrata työvoimaa.

Yksityisen palveluntuottajan alihankinta olisi mahdollista jatkossakin ja sen osuus voisi olla lähes puolet niistä palveluista, joista yksityinen palveluntuottaja tuottaa hyvinvointialueelle. Viime hallituskaudella perustuslakivaliokunta katsoi sote-uudistusta koskevissa lausunnoissaan, että yksityisen palveluntuottajan alihankinta oli rajattava koskemaan tosiasiallista, täydentävää palvelutoimintaa. Nyt ehdotettu sääntely on tätä väljempää.

Olemme lisäksi esittäneet sosiaali- ja terveysvaliokunnalle, että esityksessä ehdotettua virkalääkärivaatimusta erikoissairaanhoidon hoidon tarpeen arvioinnin osalta väljennettäisiin siten, että myös yksityisen ostopalveluntuottajan tehtäväksi voitaisiin antaa erikoissairaanhoitoon otetun potilaan hoidon tarpeen arviointi ja hoitoratkaisujen tekeminen. Viimesijainen vastuu säilyisi hyvinvointialueen virkalääkärillä varmistaa, että erikoissairaanhoitoon pääsy tapahtuisi yhtenäisin kriteerein.

Myös esityksen vaikutuksia nykyisiin ulkoistamissopimuksiin on julkisuudessa liioiteltu. STM:n arvion mukaan suurin osa nykyisistä ostosopimuksista jäisi voimaan, osaa muutettaisiin ja vain hyvin pieni osa sopimuksista irtisanottaisiin osittain tai kokonaan. 

Arvoisa puhemies!

Nykyisin sosiaali- ja terveydenhuolto järjestetään laajasti kuntayhtymien ja muiden yhteistoimintajärjestelyjen toimesta, joissa demokratia on välillistä. Sote-uudistus ei keskitä eikä vie päätösvaltaa alueen ihmisiltä, päinvastoin. Kansanvaltaisuus lisääntyy, kun perustettavat hyvinvointialueet olisivat perustuslain 121 §:n 4 momentin tarkoittamia kuntaa suurempia itsehallintoalueita ja sote-palveluista päättäminen tulisi välittömän demokratian piiriin, sillä ylin päättävä elin eli aluevaltuusto valittaisiin vaaleilla. Vaaleilla valitut valtuutetut edustavat vaaleissa saamansa mandaatin perusteella oikeasti heitä äänestäneitä alueen asukkaita. 

Uudellamaalla aluejaon pohjana on alueiden oma esitys alueen jakamisesta useampaan järjestämisvastuulliseen alueeseen. Malli vahvistaa demokratiaa ja huomioi Uudenmaan erityispiirteet kuten väestönkasvun samalla kun se vie alueen sote-järjestelmää samaan suuntaan kuin muualla maassa. 

Kaksikielisillä hyvinvointialueilla olisi kansalliskielilautakunta, jonka jäseniksi valittaisiin hyvinvointi-alueen kielivähemmistöön kuuluvia henkilöitä. Hyvinvointialueella, johon kuuluisi saamelaisten koti-seutualueeseen kuuluva kunta, olisi saamen kielen lautakunta, jonka jäseniksi valittaisiin saamenkielisiä henkilöitä. 

Myös tarve sosiaali- ja terveydenhuollon valtion ohjauksen uudistamiselle ja vahvistamiselle on tunnistettu jo aiempien vaalikausien sote-uudistusesityksissä, joihin on sisältynyt monelta osin saman luonteisia valtion ohjausmekanismeja. 

Sote-uudistus perustuu valtion rahoitukseen, joten julkisen talouden kestävyyden näkökulmasta valtion yhdenvertainen ohjaus on välttämätöntä. Myös perustuslakivaliokunta katsoi lausunnossaan valtion ohjausta koskevan sääntelyn perustelluksi perusoikeuksien turvaamiseksi.  

Välikysymyksessä todetaan, että hallituksen esityksestä puuttuu kokonaan aikaisemmissa laeissa ollut määritelmä viidestä yliopistosairaalasta ja niitä koskevista säädöksistä, ja väitetään, että niiden rahoitus uupuu. Tämä ei pidä paikkaansa. Lainsäädännössä ei nykyisin säädetä yliopistollisten sairaaloiden tehtävistä tai erillisrahoituksesta, lukuun ottamatta keskitettyjä erityistason sairaanhoidon tehtäviä. Näihin tehtäviin ei esitetä muutoksia hallituksen esityksessä. Hallituksen esityksessä esitetään säädettäväksi nykytilaa vastaavasti viidestä yliopistollisesta sairaalasta. Kuten on jo aikaisemmin todettu, yliopistollisia sairaaloita koskevat erityiskysymykset sekä näihin kiinteästi liittyvät tutkimus- ja koulutustoimintaa ja -rahoitusta koskevat tulevaisuuden kysymykset otetaan huomioon sote-uudistusta koskevan eduskuntakäsittelyn päätyttyä substanssilakien päivittämisen yhteydessä. 

Ministeri Paatero vastaa vielä omassa puheenvuorossaan tarkemmin tähän rahoituksen kokonaisuuteen. 

Keskeinen perustuslakivaliokunnan aiemmista kannanotoista johtuva lähtökohta on, että valtiolla on vastuu huolehtia siitä, että hyvinvointialueilla on edellytykset suoriutua tehtävistään. Ratkaisevassa asemassa on nimenomaan valtion rahoituksen riittävyys ja sen oikea kohdentaminen: palvelujen rahoituksen on oltava riittävä ja vastattava palvelutarvetta. VM on tuottanut arvioita rahoituksen alueellisesta kasvusta vuosille 2023-2030. Tämä rahoituksen ns. painelaskelma osoittaa, että minkään alueen rahoitus ei laske tulevina vuosina. Lisäksi, jos rahoituksen taso muutoin vaarantaa riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen tai pelastustoimen palvelujen järjestämisen, olisi hyvinvointialueella oikeus lisärahoitukseen.

Pelastustoimen rahoituksen mitoituksen lähtökohtana siirtymävaiheessa ovat nykyiset kuntien järjestämisvastuulla olevat pelastustoimen kustannukset. Hallituksen esityksen mukainen rahoitusmalli ei leikkaa pelastustoimen nykytasoista rahoitusta. 

Hallituksen esityksessä tavoitteena on ollut selkeä, yksinkertainen ja läpinäkyvä rahoitusmalli. Rahoituslakiehdotuksessa on pyritty ottamaan erityisesti huomioon perustuslakivaliokunnan edellisellä vaalikaudella ehdotettua uudistusta koskevat kannanotot. 

Arvoisa puhemies!

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistusta on tehty vuodesta 2007. Eduskunnalla on nyt ensimmäistä kertaa käsiteltävänä perustuslain mukainen esitys sote-uudistukseksi. Sen hyväksyminen mahdollistaisi sen, että pääsisimme vihdoin keskittymään rakenteiden uudistamisen sijasta palveluiden kehittämiseen.

Krista Kiuru