Laadukas tietojen kirjaaminen on nykypäivänä olennainen osa potilastyötä, ja se helpottaa niin sote-ammattilaisten arkea kuin luo perustan tiedolla johtamiselle. Hämeenkyrön terveyskeskuksessa potilastietojen kirjaamisessa tehty muutos on nopeuttanut asiantuntijoiden työtä. Hoitohenkilökunnan työ on helpottunut ja potilaan kohtaamiseen on enemmän aikaa, kun aikaisemmat diagnoosit ovat silmäiltävissä nopeasti rakenteisen kirjaamisen ansiosta.

Uusi sote-lainsäädäntö velvoittaa hyvinvointialueita järjestämään tarvittavat sote-palvelut hyvän, ajantasaisen ja vertailukelpoisen tiedon perusteella. Perusta tiedolla johtamiseen luodaan arjen potilaskohtaamisissa ja siinä, miten sote-ammattilaiset tietoja järjestelmiin kirjaavat. 

Paikka kaikelle ja kaikki paikoilleen

Rakenteinen kirjaaminen on yksinkertaisesti tietojen kirjaamista ja tallentamista käyttäen hyväksi yhteisesti sovittuja luokituksia ja potilastietojärjestelmän rakenteita. Käytännössä tämä on esimerkiksi sitä, että muistaa laittaa täpän oikeaan kohtaan ja valitsee diagnoosikoodin alasvetovalikosta sen sijaan, että kirjoittaa koodin ainoastaan vapaaseen tekstikenttään. Potilastietojärjestelmien käyttöliittymät voivat olla erilaisia, mutta kaikista pitäisi löytyä samat, kansallisesti sovitut rakenteet. Hyvään kirjaamiskäytäntöön – ja potilastietojärjestelmään – pätee siis siihenkin sanonta “paikka kaikelle ja kaikki paikoilleen”. 

Ammattilaisten motivoiminen on tärkeää: tarkan kirjaamistyön tulosten pitää konkretisoitua myös omassa arjen työssä, ei ainoastaan tiedolla johtamisen kontekstissa. Toisaalta hyvinvointialueen päättäjien ja hyvinvointialueita ohjaavien tahojen, eli toisiotiedon hyödyntäjien, pitää muistaa, että vaikka kirjaaminen on osa hoitoprosessia, vaatii se myös resursseja. On myös tärkeää varmistua siitä, että käytössä olevat potilastietojärjestelmät tukevat tarkoituksenmukaista kirjaamista: mikään ei sammuta kirjauskipinää nopeammin kuin kankeat tietokoneohjelmat.

Kirjaamiseen liittyviä asioita ei opi kerralla ja kirjaamiskäytänteet ja -tarpeet kehittyvät jatkuvasti, joten jatkuvalle koulutukselle on tarvetta. Kun potilastietojärjestelmän käyttö sujuu, ei kirjaamista koeta välttämättömänä pahana. Tukea kirjaamisen ja järjestelmien käyttöön tulee saada omalla työpaikalla, mutta myös THL:n Tiedonhallinta sosiaali- ja terveysalalla -sivusto tarjoaa tietoa ja opastusta. 

Hoitohenkilökunnan työ helpottui Hämeenkyrössä

Hämeenkyrön terveyskeskuksessa pilotoitiin uutta kirjaamiskäytäntöä ja huomattiin, että rakenteisesti tehty kirjaaminen nopeuttaa seuraavan asiantuntijan työtä, kun perusasioita ei tarvitse selvittää vapaasti kirjatusta tekstistä tai kun diagnoosia ei tarvitse kirjata yhä uudelleen tekstimuodossa. Kyse on myös potilasturvallisuuden tuesta: oikeat luokitukset oikeassa paikassa varmistavat sen, että hoidon kannalta oleellinen tieto ei mene ohi silmien. Pilotin aikana huomattiin myös, että alueellisen kehittämistyön kannalta voi olla tarpeen kirjata rakenteellisesti tietoja, joita ei kerätä valtakunnallisesti.
 
Tietokoneen äärellä tehty työ on siis yhtä lailla osa potilaan hyvää hoitoa kuin vastaanotolla tai sairasvuoteen vieressä tapahtuvat toimenpiteet ja kohtaamiset. Myös raportointi helpottuu, kun se voidaan tehdä koneellisesti sen sijaan, että tietoja etsitään manuaalisesti useammasta lähteestä. 

Laadukkaan kirjaamisen hedelmiä voidaan hyödyntää myös alueellisesti ja arjessa

Vaikka tiedolla johtamisen isot tavoitteet – yhdenvertaiset, tarkoituksenmukaiset ja laadukkaat sote-palvelut – ovat kansallisia, mahdollistavat parantuneet kirjaamiskäytännöt myös alueellisten palveluiden kehittämisen. Laboratoriotuloksia varten ei tarvitse välttämättä mennä vastaanotolle, vaan ne saa tekstiviestinä puhelimeen. Tämä vapauttaa resursseja niiden asiakkaiden henkilökohtaiseen palveluun, jotka eivät käytä sähköisiä palveluja. Kun yhteydenoton tai käynnin tapa, esimerkiksi lähivastaanotto, puhelu tai chat, on kirjattu täsmällisesti, nähdään ajan myötä se, missä kanavissa ihmiset asioivat eniten ja mihin palveluihin on syytä panostaa. 

Arjen potilastyötä tekeviä voi siis hyvällä syyllä kutsua tiedolla johtamisen sankareiksi: ilman heidän panostaan ei ole tietoa, jolla johtaa. Tätä samaa tietoa hyödynnetään myös kansallisten viranomaisten ohjaus-, arviointi- ja valvontatehtävissä. Laadukkaalla tiedolla rakennetaan parempaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa ihan meille kaikille, koko Suomelle. 

Hämeenkyrössä toteutettu pilotti toteutettiin osana STM:n käynnistämän Toivo-ohjelman Valtava-hanketta, jossa uudistetaan kansallista sote-tietotuotantoa.

Kirjoittajat

Anne Ålander
Erikoissuunnittelija, THL
Valtava-hanke, Kirjaamisen laatu -projekti

Tarja Soukko
Sosiaali- ja terveyspalveluiden johtaja
Hämeenkyrön sosiaali- ja terveyskeskus, perusturvapalvelut

Lisätietoja

Tiedolla johtaminen (soteuudistus.fi)
Kirjaaminen - Tiedonhallinta sosiaali- ja terveysalalla (thl.fi)