Social- och hälsovårdsreformen: Kravet om egen tjänsteproduktion mellan två eldar

I anknytning till social- och hälsovårdsreformen föreslås det att välfärdsområdena ska ha tillräcklig egen tjänsteproduktion. Kravet ser ut att ha hamnat mellan två eldar. De privata tjänsteproducenterna anser att detta i väsentlig grad skulle begränsa möjligheterna att köpa tjänster. Inom den offentliga sektorn, särskilt i Birkaland, anser man att också offentligt ägda bolag borde räknas med i den offentliga egna tjänsteproduktionen och att man inte borde sätta gränser för bolagiseringen av offentlig verksamhet. Bägge sidor målar upp en hotbild där kravet om tillräcklig egen produktion antingen äventyrar tillgången till tjänster eller minskar tjänsternas kostnadseffektivitet. Regleringen stämplas också som alltför ideologisk.

Men är det fråga om ideologi eller finns det en juridisk och praktisk grund för regleringen? 
I lagförslaget motiverar man kravet på tillräcklig egen tjänsteproduktion dels med att det säkerställer att de offentliga anordnarna faktiskt har den bärkraft och kompetens som behövs för de uppgifter som de ansvarar för, dels med att grundlagsutskottet i sina utlåtanden under förra valperioden krävde att man bör säkerställa en tillräcklig nivå på den egna tjänsteproduktionen.   

Garantier för organiseringsansvaret

Enligt grundlagsutskottets senaste utlåtanden kan landskapen inte genom lag påföras en skyldighet att bolagisera produktion. Motiveringen om att lagen inte säkerställer en tillräcklig tjänsteproduktion ansågs inte vara en tillräcklig garanti för systemet trots att man hade förkastat bolagiseringsskyldigheten. Även om man använde en annan modell under förra valperioden ansåg man vid lagberedningen att samma problem kvarstår om välfärdsområdena själva bolagiserar eller lägger ut sina tjänster. Inte bara säkerställandet av tjänsteproduktionen ansågs problematiskt, utan också avsaknaden av garantier för organiseringsansvaret. Därför behövs det gränser för bolagisering och köpta tjänster. I bakgrunden ligger en oro över att bolagiseringen och utläggningen av tjänster annars ökar så mycket att det blir okontrollerbart och att lagstiftningen inte säkerställer offentliga anordnares ansvar och tillgången till tjänster.  

När det gäller de offentligt ägda bolagen har man framfört att deras tjänsteproduktion borde behandlas lika som offentlig egen tjänsteproduktion. Man har föreslagit att offentliga anordnare inte alls ska behöva behandla remisser till specialiserad sjukvård eller bedöma vårdbehov, utan att detta ska kunna överföras till offentligt ägda bolag. Då skulle till och med omfattande områden inom den specialiserade sjukvården kunna bedriva verksamhet under sin egen ledning på basis av ett avtal om köpta tjänster, och den egentliga offentliga anordnaren skulle inte ansvara för verksamheten eller ha den tillräckliga kompetens som behövs. Det betyder att det finns en risk för att den specialiserade sjukvården skulle splittras upp till separata bolag som skulle sköta olika områden inom specialiserad sjukvård. Tillgången till tjänster på lika villkor, utbudet av offentlig hälso- och sjukvård, vårdrekommendationerna och nivåstruktureringen av vården skulle då bero helt och hållet på avtalen om köpta tjänster och tjänsteproducenternas privaträttsliga bedömning. 

Felaktiga tolkningar av gränserna för köpta tjänster 

Problemen är liknande också vad gäller de köpta tjänsterna. Syftet med bestämmelserna är att garantera kompetensen inom den offentliga sektorn och att säkra tjänsteproduktionen under alla omständigheter. I den offentliga diskussionen om köpta tjänster har man dock gått ännu längre med tolkningen. I nyheterna har man till och med påstått att det föreslås att den offentliga sektorn ska stå för 51 procent av tjänsterna. I lagförslaget eller i lagmotiveringen har det dock inte angetts någon procentuell gräns för de köpta tjänsterna. I diskussionerna har man blandat ihop köpta tjänster med att producenter av köpta tjänster har möjlighet att använda underleverantörer. Underentreprenad är möjligt upp till högst 49 procent för producenter av köpta tjänster. Av offentliga tjänsteproducenter krävs det inte att de har egen produktion av alla tjänster. Den egna tjänsteproduktionen måste dock vara så stor att den offentliga aktören förmår trygga tillgången till tjänster under alla omständigheter och har tillräcklig kompetens med tanke på sitt organiseringsansvar, vilket också förutsätts vid köp och konkurrensutsättning av tjänster.  

Frågan om egen tjänsteproduktion till riksdagen

De föreslagna bestämmelserna om tillräcklig egen tjänsteproduktion behandlas nu av riksdagen.  Grundlagsutskottet och de övriga utskotten måste överväga om grundlagsutskottets utlåtanden från förra valperioden ännu är relevanta. Finns det skäl att se över bestämmelserna om organiseringsansvaret? Är de förutsättningar för tillräcklig egen produktion som föreslås i lagförslaget nödvändiga och, kan de äventyra tjänsterna och kostnadseffektiviteten?

Auli Valli-Lintu
Regeringsråd